메디칼타임즈=이인복 기자코로나 백신이 비교적 안전하다는 보고에도 불구하고 실제 류마티스 환자에게는 독감 백신에 비해 악영향이 큰 것으로 나타났다.인플루엔자 백신을 맞았을때보다 이상반응 비율과 질병 활성화율, 즉 류마티스 질환이 재발할 위험이 무려 10배 이상 높았기 때문이다.코로나 백신과 인플루엔자 백신간의 이상반응을 비교한 연구가 나왔다.오는 14일 대한의학회 국제학술지 Journal of korean medical science에는 류마티스 환자에게 코로나 백신과 인플루엔자 백신이 미치는 영향에 대한 비교 분석 연구 결과가 게재될 예정이다.현재 엔데믹 기조에도 불구하고 코로나 환자가 지속적으로 늘어나면서 진단키트를 비롯해 코로나 백신에 대한 수요도 점차적으로 증가하고 있는 상황이다.코로나 대유행시 류마티스 환자 등 자가면역 질환을 가진 환자들도 백신 접종이 혜택이 크다는 권고가 나왔지만 실제 이들 환자에게 미치는 영향에 대해서는 근거가 부족한 것이 현실.특히 코로나 백신이 유례없이 빠른 속도로 승인되고 투여되면서 여전히 안전성에 대한 의구심은 이어지고 있는 상태다.아주대 의과대학 김현아 교수가 이끄는 연구진이 실제 국내에서 코로나 백신을 맞은 류마티스 환자를 대상으로 연구를 진행한 배경도 여기에 있다.이미 많은 환자들이 접종하고 있는 인플루엔자 백신과 비교해 코로나 백신이 환자들에게 미치는 영향을 비교해 위험성을 파악하기 위해서다.이에 따라 연구진은 코로나 백신을 접종한 류마티스 환자 601명을 대상으로 인플루엔자 백신을 접종했을때와 임상적 예후 차이를 비교 분석했다.코로나 백신과 인플루엔자 백신 이상반응 비교 분석분석 결과 601명의 환자 중 42.4%가 1차 접종을 마쳤으며 56.9%가 추가 접종을 받은 것으로 집계됐다.1차 접종은 61.4%가 화이자 백신으로 이뤄졌으며 추가 접종  또한 83.3%가 화이자, 모더나가 16.4%로 확인됐다.백신 접종 후 이상 반응을 비교하자 코로나 백신을 맞은 류마티스 환자 중에는 무려 52.2%가 이상반응이 나타난 것으로 파악됐다. 인플루엔자 백신을 맞고서는 불과 5.8% 밖에 되지 않은 것과 비교하면 상당히 높은 수준이다.이상반응 비율을 보면 근육통이 27.5%로 가장 많았고 급격한 피로감이 20.8%, 두통이 18.1%, 발열이 17.5%를 차지했다. 하지만 백신 제조사에 따라서는 큰 차이가 없었다.또한 인플루엔자 백신 접종 후 이상반응에 대해서는 환자 대부분이 문제 없이 넘어갔지만 코로나 백신 이상반응으로 외래를 방문한 환자는 7.5%나 됐고 응급실 입원도 2.2%에 달했다.질병 활성화, 즉 잘 관리되던 류마티스 질환이 다시 활성화되는 비율도 코로나 백신이 훨씬 더 높았다.코로나 백신을 맞은 뒤 질병이 활성화된 비율이 16.2%로 인플루엔자 백신 1.4%에 비해 수치상 10배 이상 높았기 때문이다.특히 환자의 80%가 코로나 백신 접종 후 3일 이내에 질병이 활성화되면서 무려 67.2%의 환자가 의료기관을 찾은 것으로 집계됐다.연구진은 "연구 결과 코로나 백신을 맞은 류마티스 환자들이 인플루엔자 백신과 비교해 매우 주요한 문제인 질병 활성화 비율이 압도적으로 높았다"며 "또한 이상반응의 비율도 상당한 차이를 보였다"고 설명했다.이어 "인플루엔자와 코로나 백신 접종간 이상반응과 질병 활성화 비율을 비교한 최초의 연구라는 점에서 의미가 있다"며 "특히 질병 활성화는 류마티스 환자에게 치명적일 수 있는 만큼 이에 대한 추가적 연구가 필요하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자분당서울대병원 소아청소년과 김지현 교수 연구팀(적십자병원 정해일 교수, 서울대병원 강희경, 안요한 교수)이 유전성 희귀 신장질환 'X 염색체 연관 알포트 증후군'의 유전형에 따른 남녀 예후를 분석하고, 남성에 비해 늦게 진행되는 여성에서도 약 50세에 말기신부전까지 진행된다는 사실을 밝혔다.알포트 증후군은 우리 몸의 하수처리장으로 불리는 신장에서 노폐물을 거르는 핵심적인 역할을 맡는 사구체 기저막에 유전적 이상이 있는 질환이다. 대부분의 경우 성염색체인 X 염색체와 연관이 있는 이 질환은 남성의 경우 평균적으로 25세에 이르면 말기신부전까지 진행되며 투석이나 신이식을 필요로 한다.좌측부터 분당서울대병원 소아청소년과 김지현 교수, 적십자병원 정해일 교수, 서울대병원 강희경, 안요한 교수 반면 여성의 경우 남성에 비해 신장 기능이 오랫동안 유지되다가 말기신부전으로 진행되는 것으로 알려져 있는데, 증상이 늦게 나타나기 때문에 오히려 질환에 대한 인식이 남성에 비해 크게 낮은 점이 문제로 꼽힌다. 유전인자만 있고 질환이 발현되지 않은 보인자로 간과되는 경우가 적지 않은 점도 영향을 미친다.또한 남성에서 X 염색체 연관 알포트 증후군(이하 ‘알포트 증후군’)의 경우 유전자형에 따른 예후 차이가 명확히 알려져 있고 관련 연구들이 많은 반면, 여성에서는 아직까지 유전자형에 따른 예후 차이가 명확히 알려져 있지 않다. 최근 단백뇨가 일찍, 많이 나오는 경우 예후가 나쁘다는 논문이 발표된 정도다.이에 김지현 교수 연구팀은 분당서울대병원을 포함한 국내 12개 기관에서 2000년부터 2021년까지 유전자 검사를 통해 알포트 증후군을 진단받은 216명(124가족)을 대상으로 ▲비절단형(경한 유전적 변이) ▲비정상 연결형(중간) ▲절단형(심한 유전적 변이) 3가지의 유전자형에 따라 남녀 신질환 예후가 어떻게 달라지는지 분석하는 연구를 수행했다.그 결과, 여성 알포트 증후군 환자의 경우 중간연령 50세에 말기신부전에 도달하며 해외 연구(중간연령 약 65세)에 비해 전체적으로 예후가 나쁜 것으로 밝혀졌다. 이는 남성에서 중간연령 25세에 말기 신부전에 도달하며 해외 연구와 큰 차이가 없었던 것과 대비된다(그림 1).또한 남성에서 가장 예후가 안 좋은 유형에 속하는 절단형(심한) 유전자형의 경우, 여성에서도 마찬가지로 예후가 제일 나빠 가장 이른 나이에 말기 신부전에 도달했다. 이 유형은 다른 유전자형보다 이른 나이에 육안으로 확인 가능한 혈뇨가 나타나는 등 보다 심한 증상을 보였다.이번 연구 결과는 여성 알포트 환자의 유전자형과 신질환 예후의 유의한 상관관계를 보여주는 세계 최초의 보고로, 남성과 마찬가지로 여성 알포트 증후군에서도 조기 발견 및 치료가 매우 중요하다는 사실을 입증했다는 점에서 의미가 깊다. 또한 여성에서 유전자형에 따른 예후 분석은 향후 맞춤 치료 전략을 수립하는 데 중요한 근거로 사용될 전망이다.김지현 교수는 "알포트 증후군의 경우 조기 발견 시 혈압조절 약제를 통해 신장 기능을 보존하며 오랫동안 쓰도록 도울 수 있다"며 "희귀병으로 알려져 있지만 최근 유전자 검사의 발전으로 예전에 알려진 것보다 빈도가 높으며 진단이 되지 않거나 늦게 진단되는 경우가 많다"고 말했다.이어 김 교수는 "만성신부전 또는 혈뇨, 단백뇨 가족력이 있으면서 소변검사 상 혈뇨 소견이 관찰되면 정밀검사를 받을 것을 권장한다"고 전했다.한편, 이번 연구 결과는 네이처(Nature) 출판 그룹에서 발행하는 저명 국제학술지 'Scientific Reports'에 최근 게재됐다. 

메디칼타임즈=최선 기자메트포르민을 투약중인 제2형 당뇨병 환자에 DPP-4 억제제, GLP-1 등 다양한 혈당강하제를 투약해도 신장 예후에 미치는 영향은 비슷하다는 연구 결과가 나왔다.미국 매사추세츠 종합병원 당뇨병센터 데보라 웩슬러 등 연구진이 진행한 제2형 당뇨병에서 계열별 혈당강하제 투약에 따른 신장 예후 변화 연구 결과가 국제학술지 JAMA내과에 22일 게재됐다(doi:10.1001/jamintermed.2023.1487).자료사진제2형 당뇨병은 신장병의 주요 원인이지만 혈당강하제에 따라 신장 기능에 차등적으로 영향을 미치는지 여부는 알려져 있지 않다.연구진은 혈당강하제 계열에 따른 예후 변화 가능성을 확인하기 위해 메트포르민을 투약중인 제2형 당뇨병 환자 5047명을 대상으로 임상에 들어갔다.환자 특성은 평균 4.2년의 제2형 당뇨병 유병기간, 헤모글로빈 7.5%, 체질량 지수 34.3, eGFR 94.9이었고 혈당과 혈압은 적정선에서 관리되고 있었다.신장 질환이 없는 환자들을 설포닐우레아, DPP-4 억제제, GLP-1, 기저 인슐린 투약군으로 무작위 할당한 후 사구체 여과율 감소, 단백뇨의 진행, 투석, 신장 이식, 사망률을 5년간 추적 관찰했다.분석 결과 평균 eGFR의 기울기는 시타글립틴, 글리메피리드 투약군이 -2.03, 리라글루타이드 투약군이 -1.92, 인슐린 글라진 투약군이 -2.02로 계열간 대동소이했다.복합 신장 질환 발생률 역시 시타글립틴, 글리메피리드 투약군이 10.6%(135명), 리라글루타이드가 12.4%(155명), 인슐린 글라진이 11.9%(150명)로 비슷했다.대부분의 복합 결과는 단백뇨 진행(98.4%)에서 기인했고 약물 계열에 따른 신장 부작용 차이도 없었다.연구진은 "이번 임상시험을 통해 제2형 당뇨병을 가졌지만 신장 질환이 없는 사람들에게 DPP-4 억제제, GLP-1, 설포닐우레아, GLP-1와 같은 약제를 투약해도 신장 예후에 대한 효과는 비슷했다"며 "메트포르민을 받고 있는 환자라면 어떤 약물 클래스 중 하나를 선택하더라도 큰 차이가 없다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자미국심장학회(American College of Cardiology, ACC)가 세계심장연맹과 함께 현지시각 4일부터 6일까지 LA 뉴올리언스에서 과학세션(ACC.23/WCC)을 개최한다.올해 총 6600여편이 넘는 초록이 제출돼 2004년 이후 19만에 최고 기록을 세운 만큼 양적에서나 질적 면에서나 풍성한 볼 거리를 마련했다는 것이 학회 측의 평.스타틴 불내성 환자를 위한 대안 약제의 임상 및 경구 PCSK9 억제제 임상 결과 공개가 예정돼 있어 의료계 전문가 및 환자 모두에게 관심을 끌고 있다. ACC.23에서 발표되는 주요 연구를 정리했다.▲이상지질혈증 치료제 새 옵션 등장하나20년간 스타틴은 심혈관계 1차 치료제로 명성을 유지하고 있지만 투약에도 반응하지 않는 불내성 환자들은 여전히 해결해야 할 과제다. 특히 LDL-콜레스테롤 수치 저하 목표가 점차 강화되는 추세여서 스타틴 단일제로 해결하기 힘든 경우 새로운 대안이 요구된다.첫날 예정된 새로운 연구(CLEAR-Outcomes)는 스타틴 불내성 약물의 대안으로 예상되는 이상지질혈증 약물을 다룬다.미국심장학회(American College of Cardiology, ACC)가 세계심장연맹과 함께 현지시각 4일부터 6일까지 LA 뉴올리언스에서 과학세션(ACC.23/WCC)을 개최한다.해당 임상은 스타틴 불내성이 입증된 1만 4000명을 대상으로 벰페도익산과 위약의 투약 효과를 비교했다. 벰페도익산은 1일 1회 복용하는 전구약물은 간에서 ATP-구연산 분해효소(ACL)를 억제해 콜레스테롤을 감소시키는 기전을 갖고 있다.임상은 CV 질환 사건의 병력이 있거나 LDL-콜레스테롤 수치가 상승해있지만 최소 두 개의 스타틴에 대한 불내성을 보인 환자들을 대상으로 하루 한 번 180mg 약제를 투약해 CV 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 등의 발생 여부를 관찰하도록 설계됐다.앞서 12월 공개된 탑라인 결과에서는 벰페도익산 투약군에서 복합 1차 심혈관(CV) 사건 발생에서 상당한 이점을 보여 기대감을 키우고 있다.한편 강력한 지질 저하 효과를 지닌 PCSK9 억제제와 관련한 새로운 제형 옵션 등장 여부도 관심사다.앞서 상용화된 에볼로쿠맙(레파타)과 알리로쿠맙(프랄루엔트)은 단독 사용이나 스타틴과 병용 투약 시 지질 저감에 강력한 효과를 보였지만 비싼 비용 및 주사 제형은 한계로 지적된다.머크사가 개발중인 PCSK9 억제제 MK-0616은 현재 2상에 불과하지만 최초의 경구 제형이라는 점에서 의료진들의 주목을 받고 있다. 이번 ACC.23에서는 MK-0616 관련 임상 역시 2상 용량 탐색 연구 결과가 공개된다.▲고도화되는 수술 방법론, 예후 차이는?REVIVED-BCIS2 임상은 진행성 관상동맥질환(CAD), 낮은 LVEF, 기능 장애가 있지만 생존 가능한 인구에서 경피적 관상동맥 중재술(PCI)과 관상동맥우회술(CABG) 사이에 결과 차이가 없음을 밝힌 연구다.4일 ACC.23/WCC에서 공개되는 후속 분석에서는 주요 결과와 혈관재생 유형, 생존 가능성 및 기능적 결과 사이의 관계를 분석한다.5일 발표되는 Mini Mitral 임상은 영국에서 400명의 환자를 대상으로 정중선 흉골 절개술을 통한 표준 외과적 수술과 소형 개흉술 접근 방식을 비교했다. 연구종말점은 회복 시간 및 직장 복귀 시간과 같은 환자 중심 결과는 물론 비용을 포함했다.RENOVATE-COMPLEX-PCI 임상은 복잡한 관상 동맥 병변이 있는 1600명 이상의 환자를 대상으로 표준 혈관 조영술 또는 관상 동맥 영상, 혈관 내 초음파(IVUS) 또는 광간섭 단층 촬영(OCT)에 따라 PCI를 시행하고 최소 1년까지 예후를 살폈다.▲"스마트폰 인지행동 치료 잠재력" 흥미로운 연구 '풍성'최근 전세계적으로 디지털치료제가 상용화되기 시작하면서 스마트폰을 활용한 인지행동 개입 및 치료의 가능성을 진단하는 연구도 활성화되고 있다.4일 공개되는 연구는 개인화된 인지행동치료(CBT)를 제공하는 스마트폰 앱을 제공받은 제2형 당뇨병 환자는 표준 당뇨병 치료와 조절 앱만 받은 사람에 비해 6개월 동안 혈당이 크게 감소하고 더 많은 양의 당뇨병 약물이 필요하지 않은 것으로 나타났다.임상에는 평균 연령이 58세, 평균 체질량지수(BMI)가 35인 당뇨병 환자 668명이 참여했다. 3개월 후 앱에 할당된 참가자들은 HbA1c가 0.4% 감소하는 것을 보았는데, 이는 통계적으로 유의하고 대부분의 항혈당제에서 달성되는 것과 비슷한 규모였다. 6개월에도 이러한 참여자들은 이러한 감소를 유지했고, 이는 통계적으로 대조군보다 유의적으로 낮았다.나트륨 섭취량이 극도로 적으면 심부전 환자에게 오히려 해롭다는 연구도 공개된다.심부전 환자를 대상으로 한 9개의 무작위 대조 임상 메타분석에 따르면, 나트륨 섭취를 하루 최대 권장량인 약 2.3g 이하로 제한하는 것은 추가적인 이익을 가져오지 않으며 사망 위험을 증가시킬 수 있다.이번 연구에서 연구원들은 심부전 환자의 나트륨 제한 수준을 평가하고 사망률과 입원률에 대한 데이터를 포함한 9가지 무작위 대조 실험을 분석했다. 1991년에 발표된 이전 연구를 제외하고 대부분의 연구는 2008~2022년에 수행됐다. 총 3500명에 가까운 심부전 환자를 등록했다.이외 COVID19 예방접종에 따른 심혈관 질환(MACE)이 감소 경향을 살핀 연구도 공개된다.완전한 예방접종을 받은 환자는 예방접종을 받지 않은 환자보다 심장질환을 경험할 위험이 41% 낮았고 부분 예방접종을 받은 사람들은 위험이 24% 낮았다.

메디칼타임즈=이인복 기자심장 질환 치료에 있어 경동맥 스텐트 시술이 개흉 수술 등에 비해 열등하지 않다는 연구 결과가 나왔다. 사실상 결과에 대한 동등성을 인정받은 것.이에 따라 시술과 수술은 동시에 같은 선상에서 검토돼야 하며 현재 수술에 초점이 맞춰진 가이드라인 및 보험 체계도 변경해야 한다는 것이 전문가들의 의견이다.경동맥 스텐트 시술이 결과적으로 개흉 수술과 예후 차이가 없다는 대규모 연구가 나왔다.현지시각으로 3일 미국심장학회는 학회 주도의 경동맥 스텐트 메타 분석을 진행하고 학회지(Journal of the American College of Cardiology)를 통해 이 결과를 공개했다(10.1016/j.jacc.2022.05.007).현재 심장 수술은 스텐트와 개흉 수술 등 두가지 방법으로 이뤄지고 있다.하지만 스텐트의 획기적인 발전에도 불구하고 학계에서는 수술 대상에 비해 다소 경증 환자에게만 적용하는 것을 표준으로 삼았던 것이 사실.이로 인해 스텐트 시술을 하는 심장내과와 수술을 하는 심장외과간 갈등이 지속되고 있는 것이 현실이다.대한심장학회 심혈관 질환 시스템 이사인 크리스토퍼(Christopher White) 박사가 이끄는 연구진이 장기간의 메타분석을 통해 이에 대한 비교 연구를 진행한 배경도 여기에 있다.실제로 환자의 예후에 시술과 수술이 차이를 보이는지를 파악하기 위해서다.이에 따라 연구진은 스텐트 시술과 개흉 수술을 비교하는 무작위 대조임상시험(RCT) 29건을 통해 총 1만명 이상의 환자를 25년 이상 추적 관찰한 결과들을 수집해 분석했다.그 결과 스텐트 시술과 개흉 수술간에 재발, 뇌졸중 발생률, 사망률 등은 통계적으로 차이가 없었다. 사실상 스텐트와 수술이 동일한 결과를 가져온다는 의미다.그러나 스텐트가 수술에 비해 최소침습적이라는 점에서 합병증을 줄일 수 있는 만큼 이를 우선 검토하는 방안도 검토해야 한다는 것이 연구진의 견해다.크리스토퍼 박사는 "장기적으로 봤을때 사망률과 뇌졸중 예방 및 내구성 측면에서 스텐트 시술은 수술만큼 효과적이었다"며 "사실상 모든 적합한 환자에게 동일한 결과를 내는 만큼 합병증 측면에서 최소 침습을 검토할 필요가 있다"고 제언했다.특히 일부 대상 환자의 경우 이러한 장점이 명확한 만큼 이에 대한 가이드라인 변경과 보험 적용 범위 확대 등의 조치도 따라와야 한다고 강조했다.이에 대한 대상 환자로 연구진은 경동맥 협착증 증상이 발현됐지만 50%이상에서 99% 이하인 환자와 경동맥 협착증이 70% 이상 99% 이하인 무증상 환자로 제시했다.이 환자들에게는 스텐트 시술이 가장 최적의 결과를 가져올 수 있는 만큼 이에 대한 논의가 필요하다는 것이다.크리스토퍼 박사는 "이번 연구가 신경과, 신경외과, 심장내과, 심장외과 전문의가 다학제로 참여한 결과물이라는 점에서 향후 가이드라인 등의 변화에 영향을 줄 것"이라며 "또한 빠른 시일 내에 보험의 보장 범위를 넓히는 논의가 시작될 것으로 기대한다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=최선 기자중환자의 장기 부전 및 사망의 위험 요소로 꼽히는 체액 과다에 루프 이뇨제를 투약하는 것이 사망률을 줄이는데 효과가 없다는 연구 결과가 나왔다. 자료사진2일 의학계에 따르면 덴마크 코펜하겐 대학병원 마취과 소속 사인 비흐만(Sine Wichmann) 등 연구진이 진행한 체액 과다 중환자에 대한 루프 이뇨제 투약 연구 결과가 국제학술지 스프링거에 게재됐다(doi.org/10.1186/s13613-022-01024-6).체액 과다는 중환자실 환자의 장기 기능 장애 및 사망에 대한 위험 요소이지만 관리 지침은 없는 실정이다.연구진은 체액 과부하 발생시 이뇨제 투약이 예후 개선에 효과적인지 확인하기 위해 기존 연구를 분석하는 메타분석을 실시했다.이용 가능한 문헌을 검토한 후 연구자들은 루프 이뇨제를 위약과 비교하거나 개입하지 않은 6개의 임상, 루프 이뇨제와 다른 루프 이뇨제를 비교한 2개의 임상, 루프 이뇨제를 다른 종류의 이뇨제와 비교한 2개의 연구를 추렸다.이 중 총 359명의 참가자로 구성된 4건의 연구만이 모든 원인 사망률을 보고했다.분석 결과 29~90일간의 후속 경과 관찰 기간 동안 루프 이뇨제와 위약 투약군 간의 사망률 등 예후 차이는 발생하지 않았다.1개 이상의 심각한 부작용(SAE)를 가진 환자 비율에 대해 보고한 임상시험은 없지만, SAE로 간주한 사건은 총 6개 보고됐다.연구진은 각 임상에서 가장 높은 사건 비율을 가진 SAE를 비교한 결과 루프 이뇨제 투약군에서 SAE 발생이 적었지만, 이는 변수 조정 결과 통계적으로 유의하지 않았다.연구진은 "그간 체액 과부하의 명확한 정의가 없었고 과부하가 언제 위험 요인이 되는지도 명확하지 않았다"며 "이번 연구 결과 루프 이뇨제가 체액 과부하를 가진 성인 ICU 환자의 사망률과 심각한 부작용에 미치는 영향에 대한 증거는 매우 불확실하다"고 결론내렸다.이어 "루프 이뇨제의 효과를 명확히 하기 위해 편향 위험이 낮은 대규모 무작위 위약 대조 시험이 필요하다"며 "ICU 환자가 체액의 과부하로 인해 장기기능을 상실했다면 이뇨제가 최선의 선택일 수 있지만 장기기능을 상실하지 않았다면 이뇨제가 없는 것이 더 나을 수 있다"고 제시했다.

메디칼타임즈=이인복 기자수술이 당연시 됐던 급성 맹장염을 항생제로 치료하는 것이 예후에 큰 차이가 없다는 연구 결과가 나왔다.수술을 하나 비수술적으로 관리하나 차이가 없다는 것. 이에 따라 일단 수술을 진행하는 관행을 되돌아 볼 필요가 있다는 것이 전문가들의 지적이다.급성 맹장염 치료에 수술이나 항생제 요법이 차이가 없다는 연구 결과가 나왔다.현지시각으로 27일 미국 의사협회지(JAMA)에는 급성 맹장염에 대해 수술과 비수술적 치료의 예후에 대한 대규모 메타분석 연구 결과가 게재됐다(10.1001/jamasurg.2022.2937).현재 급성 맹장염의 경우 응급 수술을 통해 맹장을 절제하는 수술적 치료가 사실상 표준 치료로 굳어져 있는 것이 사실이다.다수의 연구를 통해 비수술적 치료로도 충분하다는 근거가 쌓이고 있지만 여전히 수술이 선호되고 있는 상황.하버드 의과대학 로드리고(Rodrigo Moises de Almeida Leite) 교수가 이끄는 연구진이 수술과 비수술적 치료에 대한 비교 연구를 진행한 배경도 여기에 있다.실제로 과연 수술과 비수술적 치료가 동등한 선택지로 자리할 수 있는지에 대한 근거를 제시하기 위해서다.이에 따라 연구진은 펍메드(PubMed)를 활용해 급성 맹장염에 대해 수술과 비수술적 치료에 대한 무작위 임상 시험을 모두 추출하고 체계적인 검토를 통해 메타분석을 진행했다.연구에는 총 1504개가 활용됐으며 이 중 8개의 연구가 주된 근거가 됐다.분석 결과 급성 맹장염 발생 후 30일간의 치료 성공 비율에서 수술과 비수술적 치료, 즉 항생제 관리는 큰 차이를 보이지 않았다.다른 요인을 모두 제외해도 위험비가 15% 차이 밖에 나지 않았던 것(RR=0.85).마찬가지로 주요 부작용 비율도 수술과 비수술적 치료간에 차이가 없었다(RR=0.72). 통계적으로 봤을때 수술이나 비수술적 치료나 성공률과 부작용면에서는 유의한 차이가 없다는 것이 연구진의 분석이다.로드리고 교수는 "비록 위험비에 일부 차이가 있었지만 이는 연구간 이질성 때문으로 분석됐다"며 "유의미한 차이가 없다는 결론이 타당하다"고 설명했다.하지만 입원 기간 등에서는 일부 차이를 보였다. 비수술적 치료를 통해 관리한 환자의 입원 기간이 1.5배 정도 입원 기간이 길었기 때문이다(RR=1.,48).결국 절개를 통해 감염 등의 위험을 감수하는 수술보다는 비수술적 치료가 더 유리할 수 있다는 것을 의미한다는 것이 연구진의 결론이다.로드리고 교수는 "수술과 비수술적 치료의 성공률과 부작용에 큰 차이가 없다면 감염이나 유착과 같은 합병증 우려가 있는 수술보다는 비수술적 치료를 우선 검토해야 한다는 것을 의미한다"고 말했다.그는 이어 "다만 비수술적 치료가 입원 기간 등이 증가하는 부분이 있는 만큼 이에 대한 체계적 검토가 필요한 부분"이라며 "이번 연구는 비수술적 치료가 충분히 수술의 대안이 될 수 있다는 것을 보여주는 의미가 있다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=최선 기자 "특별한 증상이 없어 꾀병처럼 보인다. 발견했을 땐 너무 늦은 경우가 많다." 희귀질환에 속하는 파브리병은 자칫 '꾀병'으로 오해받기 십상이다. 특정 효소 부족으로 당지질이 축적돼 발생하는 파브리병은 전신에 작용하기 때문에 흔히 보이는 이명이나 신경통, 각막 혼탁과 같은 증상으로 시작해 적절한 치료 시기를 놓칠 때가 많다. 실제로 최근 아시아 태평양 지역 의료 전문가를 대상으로 진행한 설문조사 결과 희귀질환자의 약 23~42% 정도만 적절한 치료를 받는다는 결과가 나온 바 있다. 전문가들은 임상지침 부족, 의약품 승인 부족, 검사·치료 재원 부족에 이어 파편화된 진료를 문제점으로 꼽는다. 국내 역시 사정은 비슷하다. 다학제적 진료가 가능한 보험 환경이 구축됐지만 여전히 갈길이 멀다는 지적이 나온다. 정욱진 대한폐고혈압연구회 회장(가천대학교길병원 심혈관연구소장)을 만나 파브리병의 다양한 증상과 희귀질환의 다학제적 진료의 활성화 방안에 대해 이야기를 들었다. ▲파브리병은 전신에 걸쳐 다양한 증상이 나타난다. 이 때문에 초기 진단 및 치료가 늦어진다는 이야기가 많이 나온다. 파브리병은 모든 증상들이 비특이적으로 나타나고, 전신에 걸쳐 발생하기 때문에 진단이 매우 어렵다. 실제로 파브리병 남성 환자의 경우 소아 때부터 신경병성 통증이 발생할 수 있는데, 이를 성장통이나 꾀병으로 생각하고 넘기는 경우가 대부분이다. 실제 어떤 환자의 경우 성인이 될 때까지 스테로이드 치료를 받다가 관절에 무리가 온 상태에서 진단을 받은 경우도 있다. 파브리병은 크게 통증, 이명, 뇌졸중 등의 신경계 증상, 눈에 소용돌이 모양이 나타나는 인과적 증상, 혈관 각화종이라고 해 피부에 작고 검붉은 반점이 나타나는 피부과적 증상, 소아기 때 나타나는 소화기계 증상을 비롯해, 신장 기능과 심장 기능을 악화시키는 증상 등도 나타날 수 있다. 환자들은 안과, 피부과, 소화기내과, 신경과, 신장내과, 심장내과 그리고 소아유전학과 등을 통해 파브리병을 진단을 받거나 치료를 받을 수 있다. 순환기내과에서는 비후성심근병증을 가진 환자의 1% 정도의 환자가 파브리병으로 진단될 수 있지만 의사가 파브리병을 모르면 진단이 안되는 경우가 있다. 파브리병은 진단까지의 시간이 많이 걸리므로 환자들의 우울증이나 불안증을 겪는 일이 많다. 여성 파브리병 환자는 유전질환이라는 죄책감에 의해 정신적으로 힘들어 하기 쉬워 정신과 진료가 동반되기도 한다. 이처럼 파브리병으로 환자를 치료하기 위해선 다양한 진료과의 협력을 통한 다학제적 진료가 필요하다. ▲파브리병은 진단까지는 보통 어느 정도 시간이 소요되고, 진단이 늦어지는 이유는? 처음 증상이 나타나는 시기는 3~10세 사이의 어린 나이로, 평균적으로 진단을 받기까지 평균 15년 이상 걸린다고 알려져 있다. 평균적으로 진단을 받기까지 남성은 16.3년, 여성은 13.7년 가량 걸린다. 앞서 이야기한 것처럼 신체 전반에 걸쳐 증상이 비특이적으로 발현되기 때문에 다른 질환으로 진단되는 경우가 많이 있다. 정욱진 대한폐고혈압연구회 회장 파브리병의 진단이 늦어지는 이유가 낮은 인지도와 증상적 특징도 있지만, 그보다 질환을 숨기는 경우가 더 문제가 된다. 파브리병은 X 염색체를 통해 다음 세대에 유전된다. 때문에 가족에게 피해가 갈 일을 염려해 질환을 숨기거나 잠적하는 사례도 있다. 국내는 유전질환이 터부시 되는 경향이 있어 특히나 파브리병이 있는 사실을 가족내에서 비밀로 하는 경우가 있다. 파브리병을 조기에 발견하는 가장 좋은 방법은 진단받은 환자의 가계도를 파악하고 검사를 하는 것이다. 한 연구에 따르면 진단받은 환자를 중심으로 평균 5명의 추가 가족 환자가 발견된다고 보고되고 있다. 치료제가 있기 때문에 숨기거나 치료를 미룰 필요가 없다. 조기에 발견해서 적극 치료하는 것이 최선의 결과로 이어진다. 적절한 치료만 받으면 기대수명만큼 남들과 똑같이 살 수 있다. ▲조기 진단으로 적절한 치료를 받았을 때와 치료가 늦어질 때의 예후 차이는? 파브리병을 치료하지 않으면, 신체에 다양한 합병증이 발생해 결국 조기사망에 이를 수 있다. 대부분 파브리병 환자들은 심장이나 신장에 심각한 기능 장애를 가지고 있으며, 가장 흔한 사망 원인은 심혈관 질환으로 보고되고 있다. 일반인과 비교해 파브리병 환자의 기대수명은 남성 16.5년, 여성 4.6년 정도로 짧다. 심각한 증상 발현과 이른 사망의 위험을 줄이기 위해서는 조기 진단과 치료가 필요하다. ▲파브리병 등 희귀질환에 다학제적 접근이 필요한데 국내 현황은? 파브리병과 같은 희귀질환의 경우 다학제적 접근이 당연히 필요하다. 파브리병은 증상이 매우 다양하게 전신에 걸쳐 나타나고 환자 개개인마다 겪게 되는 증상이나 치료의 효과 등이 다르다. 때문에 관련 있는 다양한 과에서의 스페셜리스트들이 함께 진료하고 치료하는 다학제적 접근이 중요하다. 실제로 이런 다학제적 접근은 희귀질환에 대한 진료의 표준화와 치료 효과의 개선, 의료질의 향상을 유도할 수 있다. 문제는 현제 국내에서 다학제적 진료가 이뤄지는 병원이 많지 않다는 것이다. 해외 파브리병 치료의 다학제적 접근 사례를 설명하자면, 영국은 파브리병을 비롯한 기타 리소좀 축적 질환(LSD)에 대한 적절한 치료를 제공하기 위해 국가 전문가가 다수의 센터를 지정한다. 이 센터들에서는 파브리병 환자들의 유전상담, 진단서비스, 환자의 임상 평가 및 지속적인 치료 지원을 제공하고 있다. 또 유전 질환에 대한 전문성을 가진 주치의를 중심으로 다양한 관련 과들 스페셜리스트와 팀을 이끌고 환자에 대한 적절한 평가 및 치료를 진행하고 있다. 이러한 다학제적 그룹에는 전문 간호사들도 포함돼 있다. 이러한 부분이 국가에서 지원, 제공되고 있으므로 다양한 환자의 경험이나 증상에 따라 적합한 치료가 가능하다. 특히 환자 가족 검사(family screening)나 가족 치료를 위해 유전 상담 또한 제공하고 있다. 추가적으로 파브리병 환자들이 겪는 정신과적 증상에 대해서도 관심을 가지고 치료가 이뤄지고 있다고 알고 있다. 국내에는 아직 이러한 유전 상담이 보험 적용이 되지 않아 진행이 어려운 부분이 있다. 의료진 8명이 모이는 경우 수가를 인정해 주지만 상담 시간만 30분이 넘어가고 길게는 몇 시간에 걸쳐 이뤄지는데 32만원에 불과한 수가만 인정되고 제출해야 하는 서류로 인한 행정 부담 및 삭감 우려까지 뒤따른다. 병원 경영 입장에서는 그 시간에 차라리 해당 의료인력이 다른 진료를 보는 게 더 이득인데 누가 굳이 자기 시간을 들여 다학제적 진료를 하려고 하겠나. 국내에서도 건강검진을 받을 때 유전적으로 이상이 있는 사람들의 가족에는 유전검사 등을 시행해 사전 선별, 치료를 할 수 있도록 하는 방안이 필요하다. 또 특정 지역센터를 지정해 전문적으로 파브리병 등 희귀질환을 진료하는 방안도 필요하다. ▲국내 파브리병 및 희귀질환 치료 환경에서 개선이 필요한 부분은? 현재 국내 파브리병 환자의 진단 치료율은 다른 나라와 비교했을 때 매우 낮은 상황이다. 국가 차원에서의 파브리병 환자의 진단을 위한 유전 상담 서비스나 정신과 상담 서비스 등이 연계된다면, 더 많은 파브리병 환자들이 진단과 치료를 통해 일상적인 삶을 지낼 수 있을 거라 생각한다. 국내에서 인구 대비 추산되는 파브리병 환자는 1200여명 정도인데 불과 200여명만 진단, 치료를 받는 실정이다. 이들을 적극 발굴해 치료받을 수 있도록 하는 진료 환경이 구축돼야 한다. 전문 치료 센터를 건립한 영국은 참고할 만한 모범 사례다. 영국은 센터 건립 후 기존 1500명의 환자의 4배에 달하는 6000명의 환자를 찾아내 치료를 받게 됐다. 이런 노력이 없었다면 해당 잠재 환자들은 제대로 된 여생을 살 수 없었을 것이다. 국내는 파브리병 환자로 진단을 받더라도 보험 기준이 다른 나라보다 까다로워서 증상이 발현되지 않으면 약물 치료를 못하고 있는 실정이다. 하지만, 파브리병은 조기 치료가 중요하므로 이러한 부분 또한 완화돼야 한다고 생각한다. 최근에는 주사제를 2주에 한번 씩 맞는 일에 부담을 느끼던 환자들에게 경구용 치료 약물이라는 새로운 옵션이 생겼다. 하지만 경구용 치료 약물은 현재 주사 치료를 1년 이상한 환자에게만 처방할 수 있다. 그로 인해 환자들이 경구용 약물로 치료를 시작하고 싶어도 그렇게 하지 못하고 있다. 치료의 접근성을 높이기 위해 이러한 보험 기준도 변경이 필요한 부분이라고 생각한다.

메디칼타임즈=이인복 기자 권병수 교수 자궁경부암을 치료하는데 있어 복강경 등 최소 침습 수술과 개복술 간에 임상적 예후에는 차이가 없다는 연구 결과가 나왔다. 16일 미국 부인종양학회 공식 저널인 부인종양학(Gynecologic Oncology) 11월호에는 경희대병원 등 다기관 연구팀이 초기 자궁경부암 환자를 대상으로 복강경과 복식 자궁절제술에 대한 5년 생존율을 비교 분석한 연구 결과가 게재됐다. 이번 연구는 지난 2008년부터 10년간 복강경하 근치적 질식 자궁절제술과 복식 근치적 자궁절제술을 받은 879명의 자궁경부암 환자를 대상으로 대조 분석한 내용이다. 현재 로봇수술을 포함한 최소 침습 복강경 수술은 상처가 적어 미용적 효과뿐만 아니라, 수술 후 통증감소와 빠른 회복 등의 장점으로 다양한 부인암 수술에서 활발히 시행되고 있는 상황. 그러나 최근 자궁경부암 환자에서 복강경하 근치적 자궁절제술이 개복 근치적 수술에 비해 재발 위험이 높고 생존율이 낮다는 연구결과가 발표되면서 복강경하 근치적 자궁 절제수술에 대한 우려가 제기된 바 있다. 하지만 연구 결과 5년 무진행 생존기간 및 전체 생존율에서 두 가지 수술법간에 큰 차이는 없었다. 또한, 비열등성 비교 분석을 통해 복강경하 근치적 질식 자궁절제술은 재발 및 생존율에 있어 복식 근치적 자궁절제술 만큼 안전한 것으로 확인됐다. 경희대병원 산부인과 권병수 교수는 "최소 침습 광범위 자궁 절제술 중 하나인 복강경하 근치적 질식 자궁절제술이 생존율 측면에서 복식 근치적 자궁절제술과 큰 차이가 없음을 보여주는 연구"라며 "자궁경부암 환자에서 최소 침습 수술의 안전성을 도모할 수 있는 전기를 마련해 줄 것으로 기대된다"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 코로나19 혈장치료제 제제 생산을 위한 임상시험용 제조공정이 완료됐다. 질병관리본부 중앙방역대책본부(이하 방대본)는 11일 정례 브리핑을 통해 "지난 10일 혈장치료제 제재 임상시험용 제조공정을 완료했다. 분병(약물을 병에 담는 과정)을 진행하고 임상시험이 승인되면 환자를 대상으로 곧 임상시험에 착수할 예정"이라고 밝혔다. 권준욱 부본부장 브리핑 모습. 방대본은 "코로나19 확진자 5500여명의 임상 역학정보를 공유하고 있다"면서 "17개 기관에 대한 공개 이후 3차 심의를 거쳐 9개 기관에 대해 공개한다"고 설명했다. 3차 승인된 9개 기관은 중증 코로나19 호흡기 위험인자와 예후 규명, 임상 양상 결정 요인 분석 그리고 기저질환에 따른 예후 차이 분석 등 임상역학 정보를 활용할 예정이다. 방대본은 "임상 역학정보 공개를 계기로 전문가들이 방역대책 수립에 필요한 많은 과학적 근거자료를 생산해 주길 바란다"며 "코로나 19 관련 연구에 관심 있는 기관 참여를 요청한다"고 당부했다. 특례 수입된 렘데시비르 공급 현황도 공개했다. 현재 35개 병원에서 116명의 환자에 대해 렘데시비르를 신청해 116명 모두에게 공급을 완료한 상태이다. 권준욱 부본부장은 "집중호우로 인해 수해 발생으로 이재민 임시거주시설에 대한 코로나19 방역관리와 함께 수인성 감염병 등 감염병 예방을 위한 개인 위생수칙을 준수해 달라"며 "생수나 끊인 물을 마시고, 음식물은 충분히 가열해 섭취해 달라"고 말했다. 11일 0시 기준, 국내 발생 신규 확진자는 23명이며 해외유입 사례는 11명 등 총 누적 확진자 수는 1만 4660명(해외유입 2572명)으로 집계됐다. 위·중증 환자는 15명이며 누적사망자는 305명(치명률 2.08%)이다. 서울 관악구 은천재활요양병원 관련, 지난 7일 간병인 확진 이후 3명이 추가 확진되어 현재 누적 확진자는 총 4명이다.

메디칼타임즈=이지현 기자 의료보험 환자와 의료급여 환자의 치료 성과는 동일할까. 서울대병원운영 서울특별시보라매병원(원장 김병관)이 소화기내과 공동 연구팀이 지난 8년간 5대 소화기암으로 내원한 의료취약계층 환자의 치료와 예후를 발표했다. 김병관 보라매병원장 그 결과 양측이 동일한 수준의 진료성과를 보이는 것으로 나타났다. 즉, 보험 가입 형태가 환자를 치료하는데 영향을 미치지 않았다는 반증이다. 보라매병원 소화기내과 공동 연구팀(이동석·김지원·이재경·이국래·김병관·김수환·정용진 교수)은 2010년 1월부터 2017년 12월까지 보라매병원에서 5대 소화기암을 진단받아 치료를 받은 1268명을 의료보험군과 의료급여군으로 나누고, 이들의 임상 데이터를 비교해 치료 및 예후의 차이를 분석했다. 전체 암 종별 환자 구성은 위암 환자가 33.8%로 가장 많았으며, 대장암(29.9%), 간암(24.4%), 췌장암(6.4%), 담도암(5.5%)이 뒤를 이었다. 전체 13%에 해당하는 164명은 의료급여를 받는 저소득층이었는데, 이들은 대장암 환자 비율이 가장 높았던 의료보험군과 비교해 상대적으로 위암과 간암 환자 비율이 높았다. 간암 발생에 따른 합병증의 발생률 또한 의료보험군 대비 12% 가량 더 많은 것으로 나타났는데, 이에 따라 저소득층의 경우 5대 소화기암 중에서도 간암 발생에 따른 위험이 가장 높은 것으로 나타났다. 한편, 두 그룹 간 치료 및 예후 차이를 비교해 본 결과에서는 의료급여군도 의료보험군과 동일한 수준의 수술, 항암 및 면역 치료가 제공된 것으로 확인됐다. 5년 생존율에서도 5개 암 모두에서 그룹간 통계적으로 유의한 차이가 발견되지 않아, 보라매병원은 취약계층의 소화기암 치료 부문에 있어서 우수한 성과를 거둔 것으로 풀이된다. 이번 연구에 참여한 김병관 병원장은 "국민이라면 누구나 차별 없이 최상의 의료서비스를 제공받을 수 있도록 전 임직원이 함께 노력한 결과를 연구를 통해 확인할 수 있어 기쁜 마음"이라고 전했다. 그는 이어 "올 상반기에 공공암진료센터를 개소하게 되어 앞으로는 취약계층 암 환자를 위한 더욱 적극적인 지원을 제공할 수 있을 것으로 기대한다"고 전했다. 한편, 이번 연구 결과는 지난 1월 '대한소화기학회지(The Korean Journal of Gastroenterology)'에 실렸다.

메디칼타임즈=문성호 기자70대 이상의 직장암 환자가 '고령'이라는 이유로 적극적인 치료를 망설일 필요가 없다는 연구 결과가 나왔다. 왼쪽부터 방사선종양학과 이종훈 교수, 방사선종양학과 김성환 교수, 대장항문외과 조현민 교수 가톨릭대 성빈센트병원 대장암센터 이종훈‧김성환‧조현민 교수팀은 12일 '수술 전 방사선-수술-수술 후 항암' 표준 3제 요법으로 치료받은 2-3기 직장암 환자를 70대 이상(310명)과 미만(310명)으로 나누고, 치료 성적 및 부작용, 생존율 등을 비교 분석한 결과를 공개했다. 그 결과, 5년 생존율은 70대 이상 환자군 65.5%, 70대 미만 환자군 67.7%로 큰 차이를 보이지 않았다. 전체 생존율도 70대 이상 환자군 79.5%, 70대 미만 환자군 82.9%인 것으로 확인됐다. 또한 1단계 수술 전 항암방사선 병용 치료만으로 암세포가 모두 없어지는 완전 관해율은 70대 이상 환자군 14.8%, 70대 미만 환자군 17.1%로 유의한 차이가 없는 것으로 조사됐다. 다만, 70대 이상 환자군(69.0%)이 70대 미만 환자군(83.9%)에 비해 수술 후 보조 화학 요법 완료율이 낮았으며, 중등도 이상 혈액 독성을 보인 경우가 70대 이상 환자군이 16.1%로 70대 미만 환자군 9.0%보다 높은 것으로 나타났다. 2-3기 직장암의 경우, 재발율을 낮추고, 항문 보존율은 높이기 위해 '수술 전 항암화학방사선치료-전직장간막절제술-수술 후 보조 항암치료'의 3제 요법을 표준 치료로 삼고 있다. 하지만 고령 환자의 3제 요법 적용에 따른 치료 성적 및 효과에 대한 연구 결과는 국내외에서 충분하지 않은 상황이었다. 방사선종양학과 이종훈 교수는 "70세 이상 고령 환자의 경우에도 방사선종양학과, 외과 등 충분한 노하우를 갖춘 의료진들이 협진 치료를 시행할 경우에는 젊은 환자와 비슷한 치료 성적을 보인다는 것을 확인했다"며 "고령의 환자이더라도 의료진과의 긴밀한 면담을 통해 적극적인 치료를 받는다면 충분히 좋은 치료 결과를 얻을 수 있을 것"이라고 말했다. 한편, 방사선종양학과 이종훈 교수팀이 발표한 이번 연구 논문은 외과학 최고 권위의 학술지 'Annals of Surgery'(IF: 9.4) 2019년 1월호에 게재됐다.

메디칼타임즈=이인복 기자초기 갑상선암의 경우 수술을 하는 것과 적극적으로 감시하며 병변을 지켜보는 것 사이에 진행률과 위험도 면에서 차이가 없다는 연구 결과가 나왔다. 지난 2015년 미국 갑상선 협회가 초기 갑상선암에 대해서 수술의 대안으로 적극적 감시(active surveillance)도 가능하다는 의견을 낸 이래 처음으로 발표된 장기 추적 연구다. 일본 암 연구소 사사키 교수(Sakai T)는 총 406명의 갑상선 유두암 환자를 대상으로 수술과 적극적 감시간에 직접 비교 임상을 진행했고 이 결과가 미국내분비학회가 발행하는 갑상선(Thyroid)지에 실렸다(2019; 29 : 59-63). 이번 연구는 갑상선 유두암 중 T1bN0M0 병기의 환자 중 즉시 수술을 받은 331명과 적극적 관찰을 선택한 61명을 7.4년 동안 추적 관찰하는 방식으로 이뤄졌다. 그 결과 환자 중 암의 직경이 3mm 이상 증가한 경우는 4명(7%)이었으며 암의 부피가 50% 이상 증가한 경우는 7명(11%)이 있었다. 하지만 이러한 병의 악화는 그룹간에 통계적으로 차이를 보이지 않았다. 수술을 하던 적극적 관찰을 하던 악화되는 확률은 비슷하다는 의미다(p = 0.69). 갑상선암의 가장 큰 위험 중 하나인 림프절 전이도 마찬가지 결과를 보였다. 수술을 받은 환자 중에서는 3명의 전이 환자가 나왔고 적극적 관찰 군에서는 2명이 전이됐다(p = 0.10). 암의 진행 위험 인자도 두 그룹 사이에 차이를 보이지 않았다. 암의 크기가 증가하는 사례를 추가 조사한 결과 석회화가 있는 경우는 적었으며 혈관이 풍부한 사례가 많았다. 연구진은 "설계 초기 수술을 선택한 군의 종양이 14.5mm, 적극적 관찰군은 11.7mm로 유의하게 작았지만 연구에 큰 영향을 미치지는 않았다"며 "위험도가 상대적으로 낮은 갑상선 유두암의 경우 적극적인 관찰이 주요한 옵션이 된다는 것을 보여준 첫 연구라는 점에서 의미가 있다"고 설명했다. 실제로 1990년대 이후 T1bN0M0 병기의 갑상선 유두암에 대한 추적 관찰은 계속해서 시도돼 왔지만 불과 10% 내외의 진행만 이뤄졌을 뿐 이에 대한 평가가 내려진 경우는 이번이 처음이다. 이로 인해 국내에서도 이러한 연구 결과를 참조해 적극적 관찰을 중요 옵션으로 검토할 수 있다는 의견이 나오고 있다. 서울의대 내분비내과학교실 김민주 교수는 "이 연구가 비록 적은 수의 환자를 대상으로 한 연구이기는 하지만 1cm보다 큰 갑상선 유두암이라해도 선택적으로 적극적 관찰을 할 수 있다는 것을 시사한 것"이라고 풀이했다. 이어 그는 "앞으로 1.5cm 미만의 갑상선 유두암이 발견됐을때 초음파상에 석회화가 있고 혈관이 풍부하지 않다면 수술이 아닌 적극적 관찰을 고려해볼 수 있다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 전이성 위암 분야에 면역항암제 사용이 아직은 걸음마 단계라는 진단이 내려졌다. 치료 효과 검증부터 현행 처방 바이오마커 기준까지, 여전히 기준점을 잡아가는 상황이기 때문이다. 특히 위암 전문가들은 기존 표준치료 전략인 항암화학요법 대비 안전성은 입증했지만, 유효성 검증에는 일부 아쉬운 결과지를 보이고 있어 추후 공개될 다양한 케모 및 표적항암제와의 병용임상 성적을 기다려봐야 한다는 평가를 내렸다. 11일 대한위암학회(이사장 이문수) 주관으로 인천 송도컨벤시아에서 열린 '2019년 대한위암학회 국제학술대회(KINGCA week 2019)'에서 위암 분야 면역치료 최신지견이 논의됐다. 박숙련 교수(좌) 김현기 교수(우) 이에 따르면, 면역항암제가 신규 항암치료 전략으로 주목받는 가운데 최신 임상결과를 토대로 실제 위암 치료에 접목시키려는 시도들이 활발히 진행되는 것이다. 실제 키트루다(펨브롤리주맙), 옵디보(니볼루맙), 티쎈트릭(아테졸리주맙) 등 PD-1 및 PD-L1 계열 면역항암제 옵션이 위암에서도 단독요법을 비롯한 케모(항암화학요법), 신규 표적물질과의 병용임상을 시행 중에 있다. 일단 이에 대해 대한위암학회 이사장인 이문수 교수는 "기존 세포독성항암요법에는 치료적 한계가 분명했던 만큼 환자 자가 면역체계를 활성화시켜 암세포를 공격하는 면역치료에 대한 업데이트된 정보를 통해 대상이 되는 환자에서는 치료 아웃콤을 끌어올리는 역할을 할 수 있을 것"으로 기대했다. 면역항암제 최신 임상을 발표한 울산의대 박숙련 교수(서울아산병원 종양내과)는 "위암 분야에는 면역항암제들을 암이 기타 장기로 전이된 경우를 비롯해 기존 항암화학요법에 보조요법이나 사전보조요법으로 접목을 시도하고 있다"고 설명했다. 특히 전이성 위암 환자에서는 1차약으로서의 혜택 평가와 구제요법(salvage setting), 표적항암제와의 병용전략에 가장 많은 임상이 진행되고 있다. 이에 따르면 실제 구제요법에서는 면역항암제들이 기존 표준전략인 항암화학요법에 비해 안전성은 입증했지만 유효성이 앞서는 것은 아니었다. 박 교수는 "현재 1차 치료제로 면역항암제 단독 및 항암화학요법과 병용하는 임상이 진행 중이며 HER2 및 VEGFR, TGF-베타 등의 표적항암제 병용조합도 평가가 이뤄지고 있다"며 "기존 케모에 애드온 하는 사전보조요법이나 보조요법으로도 병용하는 결과지도 기다려봐야 하는 상황"이라고 말했다. 그러면서 "면역항암제들에 바이오마커로 PD-L1 발현율을 사용하고 있지만 여전히 충분하다고는 볼 수 없다"며 "치료제마다 바이오마커 기준이나 발현 영향 여부에 차이를 보이고 있고 현재 진행 중인 임상들도 한 가지 바이오마커를 기준하기보다는 복합 발현에 대한 다양한 임상이 진행 중이기 때문"으로 전했다. 처방 지표 MSI 및 CPS 주목 "PD-L1 및 CD8, TIL 고발현 환자 면역반응성 기대" 위암 약물치료 분야에 접목되는 최신 면역요법과 관련해, 현행 바이오마커를 이용한 환자 생존율을 저울질해본 임상 논문도 다수가 발표됐다. 위암 병변에서 나타나는 PD-1/PD-L1 바이오마커 발현과 생존율 사이의 연관성이나, 이를 통해 위암 환자의 예후를 파악하는 방안이 주요 내용이다. 연세의대 병리과 김현기 교수는 "위암 면역치료에서는 예측 진단 바이오마커로 MSI의 유용성과 면역조직화학염색상 PD-L1의 해석이 중요하다"고 강조했다. 이와 관련 '미소부수체 불안정성(microsatellite instability, 이하 MSI)'이 떠오르는 개념으로 대장암의 15%, 위암의 28% 수준 등 다양한 암종에서 MSI가 발현되는 것으로 알려졌다. 김 교수는 대장암이나 위암의 경우, MSI가 면역치료를 받은 환자에 예후를 파악하는데 주요 지료로 평가했지만 보조 항암화학요법을 받는 환자에선 혜택이 없을 것으로 전했다. 이어 "면역항암제마다의 개별 분석 진단으로 패러다임이 변화하면서 기존 '전체 PD-L1 발현율(TPS)'을 보는데서 복합 양성발현율(CPS)에도 주목할 필요가 있다"고 밝혔다. 학회 첫날 포스터 부스에는 이러한 면역치료의 바이오마커와 관련한 다수의 논문이 전시됐다. 먼저 가톨릭의대 외과 이정연 교수팀은 수술받은 위암 환자에서 해당 바이오마커 발현의 임상적 중요성과 이를 이용해 생존 예후를 따져보는 연구 결과를 발표했다. 그 결과, 41세~85세의 위절제술을 받은 위암 환자들의 경우 종양조직과 비종양조직에 PD-1/PD-L1 발현을 두고 조직병리적인 차이가 발견됐다. 이정연 교수는 "위암 환자에서 해당 바이오마커들은 추후 예후 파악에 중요한 예측인자가 될 수 있을 것"이라며 "PD-1 및 PD-L1을 억제하는 면역치료는 위암 분야에도 충분히 시도가 가능하다"고 평가했다. 이어 울산의대 노병주 교수(강를아산병원 병리과)팀도 이와 비슷한 임상연구를 진행했다. 위암 환자에서 PD-L1 발현과 종양침윤 림프구(TIL) 지표를 두고 예후 차이를 비교해 본 것이다. 포스터 발표를 통해 "최근 위암 분야에도 PD-1 및 PD-L1 계열 면역관문억제제들이 다양하게 진입하는 상황"으로 "이들 면역치료의 반응률을 예측하기 위해 종양침윤면역세포와 관련한 종양미세환경을 잘 파악해보는 것도 중요할 것"이라고 전했다. 이어 "일부 임상들에서도 면역치료 반응률에 따라 위암 환자들의 면역반응도 상이한 것으로 나타나 치료를 위한 위암 환자 분류를 시도하고 있다"고 덧붙였다. 연구를 살펴보면, PD-L1 및 TIL을 근거로 종양미세환경에 따른 위암 환자를 네 개 유형으로 분류했다. 이어 임상병리적인 특징에 따른 예후평가와 면역치료가 적합한 환자군을 알아봤다. 그 결과, PD-L1 발현은 EBV 감염을 비롯한 MSI 고발현 상태와도 관련을 보였다. 특히 PD-L1과 CD8 수치가 높은 TIL 고발현 환자에서는 면역반응성이 가장 높게 나왔다. 따라서 "해당 고발현 환자군에서는 면역관문억제제에 효과적인 치료반응률이 기대된다"며 "이들에서는 예후를 기대할 수 있으며 CD8 및 PD-1/PD-L1의 복합 작용은 면역활성을 유도할 것"으로 기대했다. 한편 11일~13일까지 진행되는 이번 학회기간에는 총 35개국 300여 명의 해외 참석자를 포함한 총 1000여 명이 사전등록을 마쳤다. 위암 분야 임상 및 기초 연구 전문가 112명의 초청강연을 포함해 61개 세션에서 총 415여편의 연제가 발표된다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "공격적인 혈압관리가 필요한 이유는, 기타 만성질환을 동반한 고령 환자 등 고위험군에서 장애 발생을 획기적으로 낮춘다는 데 있다." 강도 높은 혈압강하전략을 촉발시킨 'SPRINT(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)' 연구의 저자인 미국 웨이크포레스트의대 Jeff D. Williamson 교수가 서울에서 개최된 세계고혈압학회(ISH)에 남긴 말이다. 일단 오는 11월 열릴 미국심장협회(AHA)에서 작년 발표된 SPRINT 결과를 어떤 식으로 반영할 지 기대가 된다는 입장이다. 'SPRINT(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)' 연구의 저자인 미국 노스캐롤라이나 웨이크포레스트의대 Jeff D. Williamson 교수가 서울에서 개최된 세계고혈압학회(ISH)에서 발표를 하고 있다. 현재 고령의 고혈압 환자를 대상으로 목표 수축기혈압을 140~150mmHg으로 주문하는 상황에서, 일반인 수준의 강력한 혈압강하 전략을 강조한 최신 SPRINT 연구. 26일 런천심포지엄에 연자로 나선 Williamson 교수는 "관전 포인트는 현행의 타깃 혈압치보다 강력하게 혈압을 낮췄을때의 혜택을 따져본 것"이라며 "3.3년간의 추적관찰 기간 심혈관질환(CVD)과 사망률에 상당한 혜택이 확인되면서 연구는 조기에 중단됐다"고 운을 뗐다. SPRINT 본연구와 하위분석 결과에 의하면, 순환기질환의 위험이 높은 50세 이상과 75세 이상 노인환자를 대상으로 수축기혈압(SBP)을 정상에 가까운 '120mmHg 미만'으로 강력하게 조절했을 때 기존 '140mmHg 미만' 치료군보다 치명적 및 비치명적 주요 심혈관 질환을 비롯한 심혈관 원인 사망, 모든 원인에 기인한 사망이 낮은 것으로 확인됐다. 특히 75세 이상의 고령 환자에선 일차 평가변수였던 CVD 발생 위험을 표준치료군 대비 33%까지 줄였으며, 모든 원인에 기인한 사망률은 32% 감소시켜 학계 주목을 받았다. 그 가운데 3.26년(중간값)의 추적관찰 기간 이들에서 심혈관 아웃콤이나 사망을 예방하기 위해선 집중적인 치료가 필요한 환자(NNT)를 각각 28명, 41명으로 보고했다. Williamson 교수는 "SPRINT 연구에는 만성신부전이나 당뇨병, 생활보조 등의 일반적인 만성질환의 상태는 배제가 됐지만, 지역사회 거주하는 노쇠한 환자들에 집중적인 혈압관리는 동등한 혜택을 주는 것으로 확인됐다"고 설명했다. 중증 이상반응 발생은 고혈압약을 더 섞는 집중치료군에서 표준치료군과 차이가 없었다. Williamson 교수는 "중증 이상반응의 발생은 표준치료군과 차이가 없었는데, 일부 확장된 분석 결과 치매 및 만성신장질환의 악화 등은 아직 정확한 이유를 알지 못한다"고 말했다. 결국 확실한 의학적 근거를 밝히는 데는 SPRINT 추가연구에서 가능할 것이란 분석이다. 중증 이상반응과 관련 기립성 저혈압을 비롯한 전해질 이상이 관찰됐고, 이외 실신과 급성신손상(AKI)의 발생률은 집중치료군에서 발생이 늘었지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 해당 연구에선 뇌졸중과 당뇨병, 울혈성 심부전, 단백뇨, 사구체여과율(eGFR) 20 미만인 만성신장질환(CKD), 다낭성신장질환(PKD), 치매 등을 가진 환자는 연구에서 제외돼 한계로 지적됐다. 160→140→150→120 패러다임 이동하나? 한편 고령에서의 타깃 수축기혈압 변화를 살펴보면, 지난 1991년 SHEP 임상을 통해 160mmHg으로 타깃이 설정된데 이어, 지난 2003년 미국 제7차 고혈압 가이드라인(JNC7)에서는 140mmHg으로 엄격한 강하전력을 추천했다. 최근인 2013년 JNC 8차 고혈압 가이드라인은 다시, HYVET 임상 결과 등을 토대로 60세 이상 고령층의 혈압 목표치를 150/90mmHg 미만으로 느슨하게 풀어놨던 것. 대한고혈압학회 관계자는 "노인 고혈압 환자는 140mmHg 미만으로 낮추는게 쉽지가 않다"면서 "목표혈압 140mmHg 미만과 150mmHg 미만 사이에는 예후 차이가 크게 없다는 사례도 있다"고 언급했다.